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Suffolk County, NY

Onlineforms@suffolkcountyny.gov

725 Veterans Memorial Highway, Smithtown, NY, 11787, US

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¿Participa en alguno de los siguientes? (Marque todas las que correspondan)

Motivo de la remisión: (Marque todas las que correspondan)

La cumplimentación y firma de este formulario indica que se ha obtenido el consentimiento de la parte mencionada anteriormente para esta remisión y para que el contacto se realice utilizando la información proporcionada.

La información proporcionada en este formulario es confidencial y no será revelada a nadie excepto según lo permita el solicitante. Para obtener ayuda con este formulario, o si no tiene noticias de una clínica WIC en un plazo de dos días hábiles, envíe un correo electrónico: AskWIC@suffolkcountyny.gov

HIPPA

WIC no es una Entidad Cubierta por HIPAA y se rige por regulaciones federales relacionadas con la Información de Identificación Personal (PII). Sin embargo, el sistema de referencia WIC sigue los protocolos y procedimientos HIPAA para la recopilación y el almacenamiento de datos. La aplicación que almacena la información introducida en este formulario cumple con los requisitos de seguridad requeridos para HIPAA. El acceso a los datos de referencia se obtiene a través de una solicitud electrónica. Esta aplicación tiene acceso basado en roles y sólo es vista por el personal de WIC que estaría siguiendo con referencias o monitoreando el progreso de las referencias para WIC. Con respecto a que un médico que ingresa datos para su remisión, la Regla de Privacidad de la HIPAA permite a aquellos médicos, enfermeras, hospitales, técnicos de laboratorio y otros proveedores de atención médica que son entidades cubiertas utilizar o divulgar información médica protegida, como radiografías, informes de laboratorio y patología, diagnósticos y otra información médica con fines de tratamiento sin la autorización del paciente. Esto incluye compartir la información para consultar con otros proveedores, incluidos los proveedores que no son entidades cubiertas, para tratar a un paciente diferente, o para referir al paciente (es decir, la referencia a WIC). Véase 45 CFR 164.506.

WIC Nondiscrimination Statement and Policy

De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y las regulaciones y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA, por sus siglas en inglés), el USDA, sus Agencias, oficinas y empleados, y las instituciones que participan o administran programas del USDA tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color, origen nacional, sexo, discapacidad, edad o represalias o represalias por actividades civiles previas en cualquier programa o actividad realizada o financiada por usDA. Las personas con discapacidades que requieran medios alternativos de comunicación para la información del programa (por ejemplo, Braille, letra grande, cinta de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben comunicarse con la Agencia (estatal o local) donde solicitaron beneficios. Las personas sordas, con dificultades auditivas o con discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA a través del Servicio Federal de Retransmisión al (800) 877-8339. Además, la información del programa puede estar disponible en idiomas distintos del inglés. Para presentar una queja de discriminación del programa, complete el Formulario de Queja por Discriminación del Programa del USDA, (AD-3027): www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta dirigida al USDA y proporcione en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de queja, llame al (866) 632-9992. Envíe su formulario o carta completa al USDA por (1) correo: Oficina del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos del Subsecretario de Derechos Civiles 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410; o (2) fax: (202) 690-7442; o (3) correo electrónico: program.intake@usda.gov. Esta institución es un proveedor de igualdad de oportunidades. Para otras quejas, comuníquese con: (1) correo: DIRECTOR del Programa WIC NYSDOH, Riverview Center Room 650, 150 Broadway, Albany, NY 12204; o (2) teléfono: La línea directa de Growing up Healthy al 1-800-522-5006; o (3) correo electrónico: NYSWIC@HEALTH.NY.GOV